Страница 2 из 2
Компьютерная спиральная томография с контрастированием лёгочных артерий также позволяет определить характер и объём эмболического поражения.
Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей и таза необходимо проводить всем пациентам для визуализации источника эмболизации и определения его характера. Но отсутствие источника достоверно не исключает ТЭЛА.
Быстрая и корректная диагностика ТЭЛА является краеугольным камнем ведения этой патологии, поскольку, чем раньше установлен диагноз, тем более эффективным может быть лечение. В связи с этим в рекомендациях ESC по диагностике, лечению и профилактике ТЭЛА 2008 года предложено проводить стратификацию больных на группы высокого и невысокого риска. Высоким риском считается риск ранней смерти (смерти в стационаре или в течение 30 суток после ТЭЛА), превышающий 15%; умеренным – до 15%; низким – менее 1%. Для определения риска ESC рекомендует ориентироваться на три группы маркеров – клинические маркеры, маркеры дисфункции ПЖ и маркеры повреждения миокарда (таблица 2).
Таблица 2
Рекомендуемая стратификация риска при ТЭЛА
Примечание: * - снижение систолического АД
(+)а - При наличии клинических маркеров высокого риска (шока, гипотензии) подтверждения принадлежности к группе высокого риска за счет маркеров дисфункции ПЖ и повреждения миокарда не требуется
Таким образом, уже при быстром обследовании у постели больного можно определить, относится пациент к группе высокого риска ранней смерти или нет. При дальнейшем обследовании тех, у кого нет клинических признаков высокого риска (шока, гипотензии), можно оценить риск более точно. Такой подход позволяет в максимально ранние сроки определиться с тактикой ведения больных и своевременно назначить необходимое лечение больным высокого риска.
ESC предлагает следующий алгоритм обследования пациентов с подозрением на ТЭЛА высокого риска.
Из представленного алгоритма видно, что ЭхоКГ предпочтительна как один из первоочередных методов диагностики для пациентов высокого риска. ЭхоКГ выполняет роль «сортировочного» метода обследования: она не дает возможности подтвердить диагноз ТЭЛА, однако достоверно позволяет исключить ее и своевременно направить диагностический поиск в другом направлении. Однако у нестабильных пациентов высокого риска, которым невозможно подтвердить диагноз такими методами обследования, как КТ или вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, положительные результаты ЭхоКГ могут расцениваться как непрямое доказательство ТЭЛА и позволяют немедленно начать специфическое лечение; но после стабилизации пациента следует все же дообследовать его для окончательного подтверждения диагноза.
Для обследования пациентов с подозрением на ТЭЛА невысокого риска рекомендуется другой алгоритм.
Таким образом, алгоритм диагностики ТЭЛА основан преимущественно на использовании КТ (чувствительного, неинвазивного и относительно доступного метода обследования), однако предварительно необходимо исключить пациентов, которым КТ не потребуется (для больных высокого риска – с помощью ЭхоКГ, для больных невысокого риска – с помощью оценки вероятности ТЭЛА и определения уровня D-димера). КТ на сегодняшний день признана экспертами ESC наиболее приемлемым методом подтверждения наличия тромба в легочных сосудах, рекомендованным для рутинной клинической практики. У больных высокого риска достаточно обычной (однодетекторной) КТ, чтобы подтвердить или исключить ТЭЛА, однако у больных невысокого риска рекомендуется использовать мультидетекторную КТ – она позволяет более четко визуализировать сегментарные и субсегментарные ветви легочной артерии и достоверно подтвердить или исключить ТЭЛА. Если мультидетекторную КТ нет возможности использовать, у таких пациентов либо устанавливается диагноз ТЭЛА при положительных результатах однодетекторной КТ, либо требуется двойной контроль для исключения ТЭЛА – негативные результаты однодетекторной КТ сопоставляются с данными венозной компрессионной ультрасонографии, и если оба метода обследования не обнаружат тромбов, только тогда диагноз ТЭЛА можно снять.
Вероятность ТЭЛА предварительно можно оценить по шкале M.W. Roges и P.S. Wells (2001):
– клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей – 3 балла;
– при проведении дифференциального диагноза ТЭЛА более вероятна, чем другие заболевания – 3 балла;
– тахикардия >100 уд/минуту – 1,5 балла;
– иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних 3 дней – 1,5 балла;
– тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе – 1,5 балла;
– кровохарканье – 1 балл;
– онкологическая патология в настоящее время или давностью до 6 месяцев – 1 балл.
Если сумма не превышает 2 баллов, вероятность ТЭЛА низкая; при сумме баллов 2-6 – умеренная; более 6 баллов – высокая.
Кроме того, в последние годы в Европе нередко используется так называемая Женевская шкала (G. le Gal et al., 2006):
– тахикардия 95 уд/минуту – 5 баллов;
– тахикардия 75-94 уд/минуту – 3 балла;
– клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей (боль при пальпации вены + отек одной конечности) – 4 балла;
– подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности) – 3 балла;
– подтвержденные тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе – 3 балла;
– хирургическое вмешательство или перелом на протяжении последнего месяца – 2 балла;
– кровохарканье – 2 балла;
– онкологическая патология – 2 балла;
– возраст >65 лет – 1 балл.
Если сумма не превышает 3 баллов, вероятность ТЭЛА низкая; при сумме баллов 4-10 – умеренная; 11 баллов – высокая.
У больных невысокого риска с низкой или средней вероятностью ТЭЛА показано определение в крови уровня D-димера. Этот метод обследования имеет высокую отрицательную диагностическую ценность, то есть позволяет достоверно исключить у пациента ТЭЛА при нормальном содержании D-димера (
Лечение ТЭЛА. Основными направлениями лечения ТЭЛА являются гемодинамическая и респираторная поддержка, реперфузия (тромболизис или хирургическое удаление эмболов из легочных артерий), антикоагулянтная терапия. При этом стратегия лечения существенно зависит от степени риска.
Антикоагулянтная терапия должна быть начата немедленно у пациентов с высокой или средней вероятностью ТЭЛА еще в процессе диагностики, не дожидаясь окончательного подтверждения диагноза. Учитывая высокий риск быстрого развития угрожающих жизни осложнений, необходимость агрессивной терапии и тщательного её клинико-лабораторного контроля, целесообразно все лечебно-диагностические мероприятия у больных с подозрением на острую ТЭЛА проводить в отделениях интенсивной терапии.
Лечение ТЭЛА у пациентов высокого риска:
1. Начинают лечение с быстродействующих прямых антикоагулянтов с последующим, возможно, ранним переходом на непрямые.
2. Для профилактики дальнейшего прогрессирования правожелудочковой недостаточности необходимо устранить системную гипотензию. С этой целью рекомендуются вазопрессивные препараты. У пациентов с низким сердечным выбросом и нормальным АД могут быть использованы добутамин и допамин.
3. Не рекомендуется агрессивная инфузионная терапия.
4. Пациентам с гипоксемией необходимо проведение оксигенотерапии.
5. У пациентов высокого риска с ТЭЛА, сопровождающейся кардиогенным шоком и/или артериальной гипотензией, показана тромболитическая терапия.
6. Если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, альтернативным методом реперфузии является хирургическая эмболэктомия, в качестве альтернативного метода реперфузии может рассматриваться также чрескожная катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба.
Лечение ТЭЛА у пациентов невысокого (умеренного или низкого) риска:
1. Антикоагулянтная терапия.
2. Рутинное использование тромболитической терапии у больных невысокого риска не рекомендовано, но ее целесообразность может быть рассмотрена у некоторых пациентов с умеренным риском. Тромболитическая терапия не показана у пациентов с низким риском.
Реперфузионное лечение. Наиболее эффективен тромболизис у пациентов, которым реперфузия была проведена в первые 48 ч после начала ТЭЛА, однако тромболитическая терапия может быть успешной и у тех больных, у которых первые симптомы ТЭЛА появились 6-14 дней назад.
Для тромболитической терапии при ТЭЛА на сегодняшний день одобрено три режима:
1. Стрептокиназа:
а) обычная схема – нагрузочная доза 250 тыс. МЕ (в течение 30 мин), далее 100 тыс. МЕ в час в течение 12-24 ч;
б) ускоренная схема – 1,5 млн. МЕ в течение 2 ч.
2. Урокиназа:
а) обычная схема – нагрузочная доза 4400 МЕ/кг массы тела (в течение 10 мин), далее 4400 МЕ/кг массы тела в час в течение 12-24 ч;
б) ускоренная схема – 3 млн. МЕ в течение 2 ч;
3. Тканевой активатор плазминогена (альтеплаза):
а) 100 мг в течение 2 ч;
б) или 0,6 мг/кг массы тела в течение 15 мин (максимальная доза 50 мг).
Препаратом выбора считается тканевой активатор плазминогена (ТАП) по 100 мг внутривенно капельно в течение 2 часов. На фармацевтическом рынке Белоруссии представлен ТАП альтеплаза (актилизе®, Boehringer Ingelheim), который продемонстри-ровал высокую клиническую эффективность и безопасность при проведении тромболи-зиса у больных с инфарктом миокарда и ТЭЛА. Актилизе является гликопротеидом, который активирует превращение плазминогена непосредственно в плазмин. При внутри-венном введении препарат остается в системном кровотоке в относительно неактивном состоянии до тех пор, пока не вступит во взаимодействие с фибрином сгустка. Обладая высоким сродством к фибрину, альтеплаза связывается с ним, активизируется и индуцирует превращение плазминогена в плазмин, что приводит к растворению фибринового сгустка. Системное действие на компоненты свертывающей системы крови остается незначительным, в связи с этим не повышается склонность к кровотечению. Актилизе имеет короткий период полураспада, составляющий 4,5 минуты, что делает препарат легкоуправляемым и безопасным даже у пациентов старше 70 лет. Таким образом, достоинствами актилизе являются:
•высокая эффективность тромболизиса;
•безопасность применения из-за отсутствия антигенных свойств;
•хорошая управляемость из-за малого периода полураспада (4,5 мин);
•незначительное воздействие на систему свертывания крови;
•возможность быстрого и своевременного применения за счет внутривенного способа введения;
•средство выбора у пациентов, получавших ранее стрептокиназу.
После проведения тромболизиса необходим контроль его эффективности, оптимальным способом для этого служит ЭхоКГ. Положительный эффект тромболизиса должен выражаться в улучшении функции правого желудочка, снижении давления в лёгочной артерии. При отсутствии эффекта следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении.
Абсолютные противопоказания для тромболитической терапии:
· ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;
· ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 6 месяцев;
· опухоль мозга;
· недавние (до 3 недель) оперативное вмешательство, серьёзная травма или кровотечение;
· желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца или неизвестное кровотечение.
Надо отметить, что ESC и многие авторитетные североамериканские источники при наличии жизнеугрожающей массивной ТЭЛА рекомендуют считать даже вышеперечисленные абсолютные противопоказания к тромболизису относительными.
В последнее время активно обсуждается необходимость и возможность проведения тромболизиса при массивной ТЭЛА на догоспитальном этапе. С этой целью предлагается использование тканевого активатора плазминогена третьего поколения тенектеплазы (метализе®, Boehringer Ingelheim), эффективность и безопасность болюсного применения которого при массивной ТЭЛА доказана еще Melzer C. с соавторами. В РБ догоспитальное применение метализе уже одобрено при инфаркте миокарда.
Хирургическая эмболэктомия в настоящее время может рассматриваться как альтернативный метод лечения ТЭЛА у больных высокого риска. На протяжении длительного времени этот подход использовался при ТЭЛА очень редко, однако в последние годы хирургическая техника значительно усовершенствовалась, появились убедительные доказательные данные по эффективности и безопасности такой операции.
Еще одним альтернативным методом реперфузии может быть чрескожная эмболэктомия с помощью катетера или фрагментация тромба. Доказательная база по этим вмешательствам на сегодняшний день ограничена, однако есть свидетельства тому, что в некоторых случаях такие операции могут иметь жизнеспасающее значение при крупных эмболах легочного ствола или главных легочных артерий.
Наряду с реперфузией, центральную роль в лечении ТЭЛА играет антикоагулянтная терапия. На сегодняшний день для стартовой антикоагуляции при ТЭЛА одобрено использование нефракционированного гепарина (внутривенно), низкомолекулярных гепаринов (подкожно) и фондапаринукса (подкожно).
Режим введения нефракционированного гепарина зависит от уровня АЧТВ – дозу препарата следует корректировать таким образом, чтобы АЧТВ превышало контрольные показатели в 1,5-2,5 раза.
В большинстве случаев вместо нефракционированного гепарина могут использоваться низкомолекулярные гепарины, которые удобнее в применении и не требуют контроля АЧТВ, однако эти препараты следует назначать с осторожностью при почечной дисфункции (в случае уменьшения клиренса креатинина
Для лечения ТЭЛА рекомендованы такие низкомолекулярные гепарины, как эноксапарин (10 мг/кг массы тела каждые 12 ч или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки) и тинзапарин (175 ЕД/кг 1 раз в сутки). У больных с онкозаболеваниями в случае венозного тромбоэмболизма (тромбоза глубоких вен и/или ТЭЛА) может использоваться также дальтепарин (200 ЕД/кг 1 раз в сутки). Иногда используются и другие низкомолекулярные гепарины, хотя для них на сегодняшний день пока ограничена доказательная база по применению у больных с ТЭЛА.
Однако низкомолекулярные гепарины пока не могут быть рекомендованы у больных высокого риска с гемодинамической нестабильностью, поскольку во всех рандомизированных исследованиях, изучавших применение этих препаратов при ТЭЛА, больные высокого риска исключались.
При назначении как нефракционированного гепарина, так и низкомолекулярных гепаринов необходимо контролировать уровень тромбоцитов в крови, учитывая риск развития гепарининдуцированной тромбоцитопении.
Кроме того, для антикоагулянтной терапии при ТЭЛА рекомендуется назначение селективного ингибитора фактора Xa – фондапаринукса. Препарат назначается подкожно 1 раз в сутки в трех режимах дозировок в зависимости от массы тела пациента: 5 мг (100 кг). Фондапаринукс не вызывает тромбоцитопению, в связи с чем при его введении не нужно контролировать уровень тромбоцитов в крови. Однако фондапаринукс противопоказан при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина
Как можно раньше также следует назначить перорально антагонист витамина К (варфарин) – желательно в тот же день, когда начато парентеральное введение антикоагулянтов прямого действия. Рекомендуется использовать начальные дозы варфарина 5 или 7,5 мг, хотя у пациентов моложе 60 лет и без серьезной сопутствующей патологии безопасной является начальная доза 10 мг. После достижения МНО в пределах 2,0-3,0 и удержания его на таком уровне не менее чем 2 суток прямые антикоагулянты можно отменить (но не ранее, чем через 5 суток после начала их применения).
Вторичная профилактика. Пациентам, перенесшим ТЭЛА, рекомендуется лечение антагонистом витамина К на протяжении 3 месяцев, если тромбоэмболия была спровоцирована модифицируемым фактором, и не менее 3 месяцев, если тромбоэмболия была спонтанной. У пациентов с первым эпизодом тромбоэмболии, не спровоцированной какими-либо первичными факторами, и с низким риском кровотечений может быть рассмотрена целесообразность долгосрочного приема пероральных антикоагулянтов; в случае повторного эпизода неспровоцированной тромбоэмболии долгосрочная антикоагулянтная терапия является рекомендуемой. Вне зависимости от длительности антикоагулянтной терапии после перенесенной ТЭЛА при лечении антагонистом витамина К рекомендуется поддерживать уровень МНО в пределах 2,0-3,0.
У пациентов, страдающих онкопатологией и перенесших ТЭЛА, следует рассмотреть целесообразность применения низкомолекулярных гепаринов на протяжении первых 3-6 месяцев; по истечении этого срока необходимо продолжить антикоагулянтную терапию антагонистом витамина К или низкомолекулярным гепарином вне зависимости от того, курабельно злокачественное заболевание или нет.
Вопрос относительно необходимости установки кава-фильтров для профилактики рецидивов тромбоэмболий на сегодняшний день не решен. В руководстве 2008 г. указывается, что рутинное использование внутривенных фильтров у пациентов, перенесших ТЭЛА, на сегодняшний день не рекомендовано, однако они могут использоваться в тех случаях, когда у пациента высокий риск рецидива тромбоэмболии и имеются абсолютные противопоказания к антикоагулянтной терапии.
Литература
1. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal (2008), Vol. 29. P. 2276–2315.
2. Melzer, C. Tenecteplase for the treatment of massive and submassive pulmonary embolism / C. Melzer [et al.] // J Thromb Thrombolysis. 2004. 18 (1): 47–50.
